Ph. Francannet

Urologie pédiatrique, Clinique de la Châtaigneraie, 63110 Beaumont 

Chez l’enfant, il est toujours important  d’évaluer l’évolution spontanée de la pathologie. Il peut s’agir d’une anomalie congénitale, liée à un manque de maturité qui se corrigera avec la croissance ; au contraire, d’autres pathologies risquent de s’aggraver.

·         Les anomalies de situation du testicule  regroupent :

-          La cryptorchidie : elle se définit comme un testicule spontanément et en permanence situé en dehors du scrotum en un point quelconque du trajet de la migration normale.

-          L’ectopie testiculaire : elle correspond à une migration en dehors du trajet normal de la migration.

-          Le testicule oscillant : il est situé hors du scrotum mais est facilement abaissable et reste après cette manœuvre  dans la bourse. Il est souvent associé à une hypertonie crémasterienne.

La  cryptorchidie est retrouvée chez  3 à 5% des nouveau-nés, 1.6% des nouveau-nés à terme et environ 18-20% des  prématurés. Dans près de 80% des cas, la migration spontanée se fait durant la 1^ère année de vie.

Le diagnostic est uniquement clinique. L’échographie, sauf dans de très rares cas, n’a pas sa place. Il en est de même du test aux gonadotrophines chorioniques.

La coelioscopie, vers l’âge de 2 ans, confirme si besoin le diagnostic dans les cas de testicules non palpables.

Les conséquences de la cryptorchidie sont les risques d’infertilité et  de cancer du testicule dont il est difficile d’évaluer l’importance exacte.

Le traitement est actuellement essentiellement chirurgical. Le traitement médical par les gonadotrophines chorioniques, du fait de ses résultats très médiocres, doit être limité aux diagnostics tardifs (après 4-5 ans).

Le plus souvent, la prise en charge chirurgicale se fait en hospitalisation ambulatoire. L’âge idéal semble être aux environs de 2 ans.

En cas de testicules impalpables, une coelioscopie est indiquée en première intention.

• La Torsion du  cordon spermatique :

Il  s’agit d’une situation aiguë qui correspond à la torsion de l’appareil épididymo-  testiculaire autour du cordon spermatique.

Il existe deux types de torsion :

-          La torsion supra vaginale qui se rencontre dans la période anté et néo-natale.

-          La torsion intra vaginale, la plus fréquente, dont le pic de fréquence se situe à la puberté, mais qui peut survenir à tout âge.

Il s’agit d’une urgence absolue de part l’ischémie testiculaire quasi irrécupérable au-delà de 6-8 heures.

Le diagnostic est là encore clinique. Les examens complémentaires ( echographie-doppler) ne doivent pas faire retarder l’acte chirurgical, seul capable de régler la situation et d’empêcher toute récidive par l’orchidopexie préventive.

Le diagnostic différentiel le plus fréquent est la torsion de l’hydatide pédiculée, plus rarement, l’orchiépididymite aiguë.

Dans tous les cas, il faut partir du principe que « toute grosse bourse aiguë chez l’enfant ou l’adolescent doit être considérée à priori comme une torsion testiculaire jusqu’à preuve du contraire».

• La varicocèle :

Il s’agit de la dilatation variqueuse des veines spermatiques, conséquence d’un reflux sanguin dans celles-ci suite à un défaut du système valvulaire veineux.

Il est retrouvé de façon quasi constante du coté gauche. L’examen clinique doit se faire debout, aidé de la manœuvre de Valsalva.

Les conséquences néfastes sur la spermatogenèse dans le cas de varicocèle importante imposent un traitement, soit radiologique par embolisation de la ou des veines spermatiques, soit chirurgical par ligature veineuse.

La varicocèle peut se voir dès le début de la puberté, exceptionnellement avant.

• L’orchi-épididymite aiguë:

Chez l’enfant, il est fréquent d’en faire le diagnostic à l’occasion d’une exploration chirurgicale pour suspicion de torsion du cordon spermatique. On doit chercher de façon systématique une infection bactérienne urinaire associée. La recherche d’une uropathie malformative peut être discutée. En l’absence d’infection urinaire associée, le traitement médical doit être limité aux AINS et aux antalgiques.

• La non fermeture du canal péritonéo-vaginal :

Selon son importance, elle est à l’origine de la hernie inguinale oblique externe, de l’hydrocèle, du kyste du cordon, et de complications telles que l’étranglement et l’engouement herniaires.

La hernie inguinale est une pathologie fréquente retrouvée chez 2 à 4% des enfants tout âge confondu. Elle peut concerner 20 à 30% des prématurés.

Les examens complémentaires sont généralement  inutiles dans cette pathologie où le diagnostic est clinique.

S’il n’y a aucune urgence à traiter l’hydrocèle et le kyste du cordon qui peuvent disparaître spontanément dans les 2 à 3 premières années de vie, il n’en est pas de même de la hernie inguinale en raison du risque de complication.

Le bandage herniaire est de plus en plus controversé.

Une fois diagnostiquée, la hernie doit être traitée chirurgicalement  dans les semaines qui suivent, et en urgence dans le cas d’étranglement .

Chez la petite fille, la hernie, communément appelée hernie de l’ovaire, doit être opérée rapidement du fait du risque de torsion de l’ovaire extériorisé.

• L’hypospadias 

Il se définit comme le développement incomplet de l’urètre antérieur, responsable 

de la localisation ectopique du méat urinaire sur la face ventrale de la verge.

On distingue des formes distales (balano-préputiales, péniennes), les plus fréquentes, et les formes proximales (péno-scrotales, périnéales), toujours accompagnées d’un coude de verge.

Dans les hypospades postérieurs, se pose,  à la naissance, le problème d’une ambiguïté sexuelle nécessitant alors une prise en charge pluridisciplinaire.

L’hypospade est la malformation urétrale la plus fréquente du garçon, retrouvée chez environ un garçon sur 300.

La plupart des hypospades nécessitent un geste chirurgical variable selon l’importance de la malformation, allant de la simple reconstitution préputiale, de la posthectomie et/ou de la méatoplastie en hospitalisation ambulatoire à des urétroplasties par lambeau pédiculé ou libre (muqueuse buccale ou vésicale ) associées à des redressements de la verge qui nécessitent sondage et hospitalisation prolongée et dont les complications à type de fistules et sténoses ne sont pas rares.

Généralement, après une information exhaustive des parents, on opère les enfants dès l’âge de 18 mois- 2 ans.

• Le Phimosis, les adhérences préputiales, le paraphimosis :

Le phimosis se définit comme un rétrécissement de l’anneau préputial, empêchant ou gênant le décallotage du gland. Il doit être différencié des adhérences du prépuce, phénomène souvent spontanément résolutif et correspondant à un accolement intime entre le face muqueuse du prépuce et le gland.

Le phimosis est la plus fréquente des affections liées au prépuce. C’est donc un motif extrêmement courant des consultations d’urologie pédiatrique.

Le phimosis est physiologique chez le nouveau-né et le nourrisson. Il est presque toujours bien toléré et de ce fait, doit être respecté. Il en est de même des adhérences balano-préputiales, au moins jusqu’à l’âge de 3-4 ans.

Les complications récidivantes des adhérences comme la balano-posthite due à la surinfection du smegma, leur persistance qui empêchent le décalottage, justifient que sans urgence, on les libère en consultation, sous pommade anesthésique locale, sans jamais faire de manœuvre de rétraction forcée, évitant ainsi toutes fissurations radiales, sources de fibrose cicatricielle et responsables de vrais phimosis.

Le paraphimosis, survenant souvent après une manœuvre de décallotage à la suite de laquelle le prépuce n’a pas été remis en place, nécessite au contraire, un traitement urgent, qui au début peut être tenté en consultation mais justifie en cas d’échec ou de retard de la prise en charge simple, un geste sous anesthésie.

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Le traitement du phimosis n’est nécessaire que lorsqu’il persiste au-delà du raisonnable ou lorsqu’il est responsable de gène mictionnelle (rare) ou de complications. Il doit être médical en première intention, sauf demandes particulières (!!) avec application d’un dermocorticoide  sur le prépuce, avec massage et traction douce, pendant  4 à 6 semaines. Les très bons résultats de la littérature sont  en faveur de ce traitement, mais dans notre expérience le taux de succès est moindre !

Le traitement chirurgical s’adresse aux échecs du traitement médical ou lorsque les parents, après information bien conduite, ne sont pas motivés par cette prise en charge au quotidien et que l’on peut en prédire l’issue défavorable. On propose alors soit une posthectomie, totale (circoncision) ou partielle, soit d’une plastie de prépuce,  interventions qui sont réalisées en chirurgie ambulatoire sous anesthésie générale et bloc pénien.

Le diagnostic de brièveté du frein ne peut être fait que lorsque les adhérences sont levées.  Il entraîne une bascule du gland et une gène lors de l’érection et peut dans de rares cas nécessiter une plastie d’allongement.

Références 

Hughes I.A. and Acerini C.L. Factors controlling testis descent, European Journal of Endocrinology, 159, S75-S82, 2008

Mouriquand P.D. E. Undescended testes in children: the paediatric urologist’s point of view.European Journal of Endocrinology, 159, S83-S86, 2008

Merrot T., Chaumoitre K., Robert A., Alessandrini P., Panuel M. La bourse aiguë de l’enfant : corrélations radiocliniques. Progrès en urologie, 19 :176-185, 2009

Galinier P., Bouali O., Juricic M., Smail N. Hernie inguinale chez l’enfant : mise au point pratique. Archives de pédiatrie, 14 :399-403, 2007

Biserte J. Phimosis. EMC ( Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-373-A-10, 2008